El cáncer de colon es actualmente un problema de salud pública en los países desarrollados. Es el cuarto cáncer más frecuente en el mundo .

La mortalidad e incidencia es característicamente más alta en zonas industrializadas. En las últimas dos décadas se ha observado un aumento en la supervivencia gracias al mayor uso de la colonoscopia con polipectomía, así como a la modificación de los hábitos dietéticos, estilo de vida y al uso de agentes quimioterápicos.

La mayoría de los tumores de colón son adenocarcinomas, que se originan a partir de la mucosa y se localizan principalmente en el colon izquierdo y distal, aunque se está produciendo un incremento en la incidencia de los tumores de colon derecho.

Aproximadamente el 80% de los casos son esporádicos y un 20% tiene una influencia genética. La edad es un factor de riesgo fundamental objetivándose un incremento brusco de la incidencia a partir de los 50 años. La presencia de un familiar de primer grado afecto duplica el riesgo o lo cuadriplica si el diagnóstico de éste es antes de los 60 años. La raza también influye y así lo reflejan distintos estudios poblacionales que analizan las diferencias entre distintas razas en la población de EE.UU. o las diferencias geográficas entre unos países y otros.

Por último señalar la importancia de factores como el estilo de vida, como muestra también el hecho de que inmigrantes a países industrializados que desarrollan un “ estilo de vida occidental” tengan el mismo riesgo que la población nativa.

Existen distintos factores de riesgo en relación al cáncer de colón:

Resistencia a la insulina: los niveles elevados de insulina en sangre suponen un mayor riesgo de padecer cáncer de colon en relación al daño que producen a largo plazo en la mucosa intestinal.

Grasas: el consumo de grasas se ha asociado a una mayor incidencia.

Tabaco: el consumo prologado de tabaco supone un aumento del riesgo.

Obesidad: en relación con la resistencia a la insulina y el aumento de triglicéridos y ácidos grasos, lo que estimula la proliferación epitelial en el colon.

Carnes rojas: las carnes rojas y sobre todo las procesadas, se relacionan con una mayor incidencia de cáncer de colon.

Inactividad física: por un mecanismo incierto.

Alcohol: Pequeñas cantidades de alcohol han demostrado un posible efecto protector, sin embargo cantidades elevadas suponen un incremento en la incidencia.

Enfermedad inflamatoria intestinal: el riesgo en los pacientes con enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa esta aumentado con respecto a la población general, sobre todo en la enfermedad de Crohn (riesgo 20 veces superior).

¿Cuándo sospecharlo? Síntomas y signos de alerta

Los síntomas del cáncer colorrectal dependen de su localización:

Colón proximal: a este nivel las manifestaciones clínicas se derivan de una pérdida de sangre crónica que no modifica el aspecto de las heces. Suelen presentar síntomas de anemia como: fatiga, disnea, palpitaciones o angor. Toda anemia ferropénica en pacientes adultos de causa no explicada, obliga a realizar un estudio del tracto digestivo inferior. No son frecuentes a este nivel melenas, hematoquecias ni dolor abdominal.

Colón distal: tienden a estenosar la luz intestinal y suelen producir síntomas de obstrucción intestinal como alternancia diarrea estreñimiento o dolor abdominal de tipo cólico.

Neoplasias colorrectales: producen tenesmo, rectorragia y hematoquecia, así como disminución en el calibre de las heces por obstrucción.

Otros síntomas:

Síndrome general

Metástasis. En el momento del diagnóstico hay metástasis en el 15-20% de los casos. La localización más frecuente es en el hígado, pudiendo producir ictericia, hepatomegalia y ascitis.

Bacteriemia por estreptococo Bovis

Sepsis por clostridium difficile

Fiebre de origen desconocido

Síndromes paraneoplásicos: acantosis nigricans y dermatosmiositis.

¿Cómo diagnosticarlo?

Pruebas complementarias:

Colonoscopia: es el método diagnóstico de elección; es la prueba más sensible y especifica, permite obtener biopsias y realizar resección de pólipos.

Enema con bario: menos sensible, sobre todo en la detección de lesiones de pequeño tamaño, debe ser combinado con la sigmoidoscopia. La imagen típica es la de corazón de manzana. En un porcentaje reducido de pacientes en los que no se puede hacer una colonoscopia se puede realizar un enema con doble contraste.

TC Abdomino-pélvico para evaluar la presencia de metástasis a distancia, la infiltración de órganos vecinos y la afectación ganglionar.

Radiografía de tórax: es más sensible para detectar metástasis que el TC torácico

RM abdominal: es más sensible que el TC para la detección de metástasis hepáticas pero su indicación no está estandarizada.

Eco-endoscopia: permite determinar el grado de infiltración tumoral

PET: en pacientes candidatos a resección de metástasis y para completar el estudio ante la elevación del CEA sin evidencia de enfermedad.

Sangre oculta en heces: su sensibilidad varía entre el 40-80% en función de la calidad en la recogida de las muestras.

Analítica de sangre:

Bioquímica completa y función hepática.

Marcadores tumorales: CEA, CA 19.9. El valor elevado preoperatorio de CEA indica un alto riesgo de recidiva y mal pronóstico. La persistencia de niveles elevados de CEA tras la resección tumoral sugiere la existencia de lesión residual y su aumento durante el seguimiento post-quirúrgico obliga a la realización de otras pruebas complementarias para descartar recidiva.

Estadiaje y pronóstico

El principal factor pronóstico es el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Otros factores pronósticos son:

Numero de ganglio linfáticos afectados

Presencia de micro metástasis en los ganglios

Niveles elevado de CEA preoperatorio.

Existencia de perforación o de obstrucción

Tumores pobremente diferenciados.

Infiltración vascular.

La supervivencia a los 5 años en el estadio I es del 90%, estadio II entre 70-80%, estadio III entre un 40-70%, y estadio IV del 10%.

El estadiaje se realiza mediante el sistema TNM y mediante la Clasificación de Astler y Coller modificada (tabla 1) Tabla 1. Estadiaje del cáncer colo-rectal

A: Tumor limitado a la mucosa

B1: El tumor no atraviesa la pared, ganglios negativos

B2: Tumor se extiende más allá de la pared, ganglios negativos

B3. Afectación de estructuras adyacentes por el tumor, ganglios negativos

C1: Tumor que no traviesa la pared, ganglios negativos

C2: Estadio B2, ganglios positivos

C3: Estadio B3, ganglios positivos

D: Enfermedad metastática o a distancia

¿Cómo se trata?

La resección quirúrgica es el único tratamiento curativo.

Estadio I: si el tallo del pólipo no infiltra la mucosa intestinal se puede realizar polipectomía. Si la sobrepasa se realizara resección del segmento afecto. En este estadio no esta indicada la quimioterapia post- operatoria.

Estadios II y III: el tratamiento de elección es la resección quirúrgica que consiste en hemicolectomía derecha o izquierda dependiendo de la localización de la lesión. La resección tumoral ha de ser con márgenes quirúrgicos amplios de aproximadamente 5 cm. Se deben resecar las cadenas linfáticas correspondientes al segmento afecto, para lo cual se exige al menos la extirpación de 12 ganglios.

El tratamiento adyuvante del cáncer de colon en estadio III se realiza con quimioterapia según esquema FOLFOX. En el estadio II existe controversia, aunque parece que en los pacientes que tengan factores de mal pronóstico (perforación, obstrucción, linfadenectomía subóptima, elevación del CEA preoperatorio...) pudiera ser beneficiosa la administración de quimioterapia adyuvante.

Estadio IV: Nuevos fármacos como el bevacimad o el cetuximab han demostrado actividad combinados con quimioterapia convencional en primera línea y sucesivas de tratamiento.

La cirugía en el estadio IV con metástasis hepáticas potencialmente resecables pueden ser tratadas con quimioterapia neoadyuvante seguido de cirugía del tumor primario y de las metástasis. La resección quirúrgica del tumor primario en este estadio puede ser considerada en caso de riesgo inminente de obstrucción. Las metástasis pulmonares solitarias también pueden ser consideradas como potencialmente quirúrgicas.

FUENTE. Fisterra